사이람자® 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램
한국릴리 유한회사(이하 ‘한국릴리’)는 국민건강보험법령에 따른 전액본인부담환자가 사이람자주를 투여 받은 후 환급액 반환을 요청할 경우, 위험분담제 약가협상 세부운영지침에 따라 환급액을 반환하는 『사이람자 약제비 환급 지원 프로그램』을 운영하고 있습니다. 아래 신청 방법에 따라 환급을 신청하시면 검토 후 환급 여부를 개별적으로 안내해드리겠습니다.
지원 대상
한국릴리의 제품인 사이람자주를 아래와 같이 투여 받은 환자 (이하 ‘전액본인부담환자’)
- 허가사항 범위이지만 건강보험심사평가원장이 공고하는 ｢암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사 항｣ 범위 이외로 투여 받은 경우, 또는
- 허가사항 범위 초과이지만 의학적 타당성ㆍ비용효과성 등을 종합적으로 고려하여 건강보험심사평가원장이 공고하거나 또는 신청 및 신고기관에 국한하여 전액본인부담으로 인정한 범위 내에서 투여한 경우
환급 절차
- 지급 심사 후 특별한 사유가 없는 한 접수일을 기준으로 30일 이내에 완료되며, 환급금 입금 후 휴대폰으로 문자메세지를 발송해 드립니다.
- 사이람자주 약제비 환급 지원 대상자가 아닌 경우, 환급 지원 신청 접수를 취소하고 환자(또는 대리인)에게 해당 사항에 대하여 안내해 드립니다.
주의 및 참고사항
- 본 약제비 환급 지급처는 한국릴리(유)를 대신한 쥴릭파마솔루션즈서비스코리아㈜ 입니다.
- 환자 본인의 통장으로 환급이 불가한 경우에는 상담센터 (02-3459-7775)로 문의 바랍니다.
- 환급금을 타인에게 알릴 경우, 비밀 유지 의무 위반에 해당되므로 주의 바랍니다.
- 허위 보고나 그 밖의 부당한 방법으로 환급 신청시 불이익을 받으실 수 있습니다.
- 환자 본인이 사망한 경우 민법 제 1000조의 상속 순위에 따라 지급해 드립니다. 세부 사항은 사이람자 상담센터 (02-3459-7775)로 문의 바랍니다.
- 신청하던 도중 중단하는 경우 기존 입력하신 정보가 저장되지 않으니 신청 시 주의 바랍니다.
신청 방법
- 아래 준비 서류를 업로드할 수 있도록 스캔하거나 사진을 찍어 파일 형식(예시: pdf, jpg 등)으로 저장합니다
- 문의가 있으실 경우 사이람자 상담센터(02-3459-7775)로 연락 주시기 바랍니다
- 환자 본인이 사망한 경우, 자필위임장 작성이 불가능하므로 제출하지 않으셔도 됩니다. 대신, 환자 본인이 환급 받지 못 하는 사유를 확인하고, 환급 신청자가 환급 받을 수 있는 지위의 사람인지 확인할 수 있도록, 1) 환자 본인의 사망이 표시된 가족관계증명서를 제출하여야 합니다. 만약 사망 신고 지연 등의 사유로 가족관계증명서로 환자 사망 사실 확인이 어려운 경우에는 2) 사망진단서를 추가로 제출하여야 합니다.
| 약제비 환급을 처음 신청하시는 경우 | 이전에 환급을 신청하셨던 경우 | |
|---|---|---|
| 준비 | • 환자 본인 신분증 | • 진료비 세부 내역서 |
| 서류 | • (계좌정보를 확인할 수 있는) 통장 | • 약제비 납부 영수증 |
| • 진단서 | • (계좌 변경시) 통장 | |
| • 진료비 세부 내역서 | ||
| • 약제비 납부 영수증 | ||
| • (대리인 신청시) 대리인 신분증, 대리인 명의의 통장 | ||
| • (대리인 신청시) 위임장 ( 양식 다운로드 ) |
1) 환급신청: 본인은 사이람자 약제비 환급 지원 프로그램에 대해 이해하였으며, 본 프로그램을 통해 환급을 신청합니다.
2) 주의사항: 확인서를 포함하여 제출에 필요한 모든 서류가 준비되어야만 본 환급 신청 절차를 완료하실 수 있습니다.
환급 신규 신청
환급 기존 신청자 추가 신청
PP-MG-KR-0116