Theme logo
  • House 약제비 환급 지원 프로그램
    • 환급 신규 신청
    • 환급 기존 신청자 추가 신청

사이람자® 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램

환급신청: 본인은 사이람자 약제비 환급 지원 프로그램에 대해 이해하였으며, 본 프로그램을 통해 환급을 신청합니다.

환자 정보

생년월일

지원 서류 제출

제출하실 서류파일을 업로드 해 주시기 바랍니다.

모든 제출 서류를 촬영 또는 스캔하여 업로드 하신 후 접수 버튼을 누르면 완료됩니다.

아래의 환급 서류가 모두 구비 되어야 환급 절차가 진행됩니다.

(사이람자주 처방을 확인할 수 있는) 진료비 세부내역서 (전산 발행본만 인정)

  • 첨부된 파일이 없습니다.

약제비 납부 영수증 (전산 발행본만 인정)

※ 병원 공식 홈페이지를 통해 인터넷 발급받은 약제비 납부 영수증도 인정 가능합니다.

  • 첨부된 파일이 없습니다.

변경 정보 확인

1. 지난 신청 시 입력한 연락처가 변경되었습니까?

2. 지난 신청 시 제출한 통장정보가 변경되었습니까? (변경 시 새로운 통장 사본 제출 필요)

통장

  • 첨부된 파일이 없습니다.

3. 지난 신청 이후에 환자 본인이 사망하였습니까?


수탁자 위탁업무 내용 개인정보 보유 및 이용기간

에임메드(주)

본 프로그램 참여 신청 접수, 신청 서류 검토 및 회사에 검토 결과 보고

관계법령에 따라 귀하의 개인정보를 보존하여야 하는 경우가 아닌 한, 회사와 국민건강보험공단과의 위험분담계약 종료에 따라 본 프로그램이 종료될 때까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용합니다.

  • 첨부된 파일이 없습니다.
  • 첨부된 파일이 없습니다.
  • 첨부된 파일이 없습니다.
  • 첨부된 파일이 없습니다.

사이람자주 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램 - 최종

환자 또는 그 대리인은 사이람자주 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램의 신청을 위해 기술 또는 제출한 모든 사항이 사실과 틀림없음을 확인하며, 사이람주 약제비 환급 지원을 신청합니다. 상기 기술이나 제출한 서류가 사실과 다를 경우 이로 인해 발생하는 모든 문제에 대해 환자 또는 그 대리인은 법적 책임을 지게 됩니다.

뒤로
홈
이용약관
개인정보취급방침
접근성

이 사이트는 19세 이상의 대한민국 거주자를 대상으로 합니다.

PP-RB-KR-0124 ©2020 Eli Lilly and Company. All rights reserved.

이용약관 개인정보취급방침 접근성
Lilly