환자 정보
지원 서류 제출
제출하실 서류파일을 업로드 해 주시기 바랍니다.
모든 제출 서류를 촬영 또는 스캔하여 업로드 하신 후 접수 버튼을 누르면 완료됩니다.
아래의 환급 서류가 모두 구비 되어야 환급 절차가 진행됩니다.
(사이람자주 처방을 확인할 수 있는) 진료비 세부내역서 (전산 발행본만 인정)
변경 정보 확인
1. 지난 신청 시 입력한 연락처가 변경되었습니까?
2. 지난 신청 시 제출한 통장정보가 변경되었습니까? (변경 시 새로운 통장 사본 제출 필요)
3. 지난 신청 이후에 환자 본인이 사망하였습니까?
사이람자주 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램 - 최종
환자 또는 그 대리인은 사이람자주 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램의 신청을 위해 기술 또는 제출한 모든 사항이 사실과 틀림없음을 확인하며, 사이람주 약제비 환급 지원을 신청합니다. 상기 기술이나 제출한 서류가 사실과 다를 경우 이로 인해 발생하는 모든 문제에 대해 환자 또는 그 대리인은 법적 책임을 지게 됩니다.