환급신청: 본인은 사이람자 약제비 환급 지원 프로그램에 대해 이해하였으며, 본 프로그램을 통해 환급을 신청합니다.
사이람자주 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램 - 최종
환자 또는 그 대리인은 사이람자주 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램의 신청을 위해 기술 또는 제출한 모든 사항이 사실과 틀림없음을 확인하며, 사이람주 약제비 환급 지원을 신청합니다. 상기 기술이나 제출한 서류가 사실과 다를 경우 이로 인해 발생하는 모든 문제에 대해 환자 또는 그 대리인은 법적 책임을 지게 됩니다.