사이람자주 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램 – 신청자 확인
한국릴리 유한회사 (이하 “회사”)는 사이람자주 전액본인부담 환자 분들에 대해 약제비 환급 지원 프로그램 (이하 ”본 프로그램“)을 에임메드(주) (이 하 “상담센터”)와 함께 진행하고 있습니다. 본 프로그램의 원활한 진행을 위해 대상 환자 분들의 일반 개인정보 및 민감정보를 아래와 같이 처리하고자 합니다. 대상 환자 분께서는 하기 개인정보 처리에 관한 동의 내용을 읽으신 후 동의여부를 체크해 주시기 바랍니다.
회사는 상담센터와 함께 본 프로그램을 진행하고 있습니다. 본 프로그램의 운영과 관련하여, 아래와 같이 개인정보의 처리 업무를 위탁하고 있으니 확인바랍니다.
https://www.lilly.co.kr/contact/3rd-party-page
에임메드(주)
본 프로그램 참여 신청 접수, 신청 서류 검토 및 회사에 검토 결과 보고
관계법령에 따라 귀하의 개인정보를 보존하여야 하는 경우가 아닌 한, 회사와 국민건강보험공단과의 위험분담계약 종료에 따라 본 프로그램이 종료될 때까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용합니다.
환급신청: 본인은 사이람자 약제비 환급 지원 프로그램에 대해 이해하였으며, 본 프로그램을 통해 환급을 신청합니다.
제출하실 서류파일을 업로드 해 주시기 바랍니다.
모든 제출 서류를 촬영 또는 스캔하여 업로드 하신 후 접수 버튼을 누르면 완료됩니다.
아래의 환급 서류가 모두 구비되어야만 환급 절차가 진행됩니다
환자 또는 그 대리인은 사이람자주 전액본인부담 환자 약제비 환급 지원 프로그램의 신청을 위해 기술 또는 제출한 모든 사항이 사실과 틀림없음을 확인하며, 사이람주 약제비 환급 지원을 신청합니다. 상기 기술이나 제출한 서류가 사실과 다를 경우 이로 인해 발생하는 모든 문제에 대해 환자 또는 그 대리인은 법적 책임을 지게 됩니다.
PP-RB-KR-0124
한국릴리 유한회사 (이하 “회사”)는 사이람자주 전액본인부담 환자 분들에 대해 약제비 환급 지원 프로그램 (이하 ”본 프로그램“)을 에임메드(주) (이 하 “상담센터”)와 함께 진행하고 있습니다. 본 프로그램의 원활한 진행을 위해 약제비 환급을 신청하시는 분(이하 “신청인”)의 일반 개인정보를 아래와 같이 처리하고자 합니다. 신청인께서는 하기 개인정보 처리에 관한 동의 내용을 읽으신 후 동의여부를 체크해 주시기 바랍니다.