두통 Free 환자 개인정보 동의서

한국릴리 유한회사(“회사”)는 귀하의 개인정보를 관련 법령의 규정에 따라 안전하게 보관하고 관리합니다. 회사는 귀하의 개인정보 처리를 위하여 관련 법령에 따라 아래와 같이 개인정보 동의를 얻고자 합니다. 귀하는 아래 각 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 본 프로그램 참여가 제한될 수 있습니다.


본 프로그램은 앰겔러티 펜을 처방받은 환자를 위해 한국릴리에서 무상으로 제공하는 환자 지원 프로그램입니다. 처방받은 약물이 상이한 경우, 프로그램 등록에 제한이 있을 수 있습니다.

1. 개인정보 수집의 목적

회사는 다음과 같은 목적으로 귀하의 개인정보를 수집 이용합니다.
(1) 편두통 질환에 대한 정보 제공 (2) 엠겔러티 치료제 투여 중 발생하는 귀하의 문의에 답변 제공 (3) 환급 프로그램 운영

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(1) 일반 개인정보

성명, 전화번호, 주소, 귀하를 진료하는 병원명, 의사명, 통장사본, 제품 구입영수증 및 귀하와의 상담내용 및 귀하가 만14세 이하인 경우 법정대리인 성명, 귀하가 두통 Free 콜센터로 연락하시는 경우 상담 녹음내용 및 이 과정에서 귀하가 자발적으로 제공하는 귀하의 일반 개인정보

(2) 민감정보

처방전 및 귀하가 두통 Free 상담센터에 자발적으로 제공하는 귀하의 질병 및 치료내역에 관한 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

회사는 위 개인정보를 귀하의 본 프로그램 참여 종료일로부터 1년 간 보관합니다. 다만 본 동의서에 기재된 개인정보는 향후 개인정보 동의 사실 및 그 내용에 대한 입증을 위하여 이후 10년간 보관됩니다.

4. 국외 제3자 제공

회사는 본 프로그램의 관리 및 서비스 개선을 위하여 위 일반 개인정보 및 민감정보를 미국 Eli Lilly and Company 및 그 계열사(해당 계열사들의 명 칭과 소재국가는 https://www.lilly.com/contact-page 에서 확인하실 수 있습니다)에 제공합니다. 이 경우 개인정보 보유 및 이용기간은 위 3항의 기간과 같습니다.

5. 개인정보 처리위탁

회 사는 본 프로그램의 효율적이고 전문적인 운영을 위하여 위 개인정보의 처리를 쥴릭파마 솔루션즈 서비스코리아에 위탁합니다. 회사는 귀하에 대한 SMS 전송을 위하여 귀하의 성명 및 휴대폰 번호의 처리를 LGU+에 위탁하고 있습니다. 위 개인정보 처리위탁 내용에 변동이 있는 경우 https://www.lilly.co.kr/kr/privacy.aspx 에서 해당 내용을 확인하실 수 있습니다.

환자 정보

지원 서류 제출

제출하실 서류파일을 업로드 해 주시기 바랍니다.

모든 제출 서류를 촬영 또는 스캔하여 업로드 하신 후 접수 버튼을 누르면 완료됩니다.

아래의 환급 서류가 모두 구비되어야만 환급 절차가 진행됩니다.



본인 통장 사본 (필수)
  • 첨부된 파일이 없습니다.
제품명이 기재된 영수증 (필수)
(제품명이 기재되지 않은 영수증만 있을 경우 영수증과 처방전을 같이 첨부해주시기 바랍니다.)
  • 첨부된 파일이 없습니다.


본 프로그램에 등록하신 후에 두통 FREE 콜센터(Tel: 02-3459-7708)로 연락 주시면 개인정보, 수정, 폐기 또는 본 프로그램 탈퇴를 요청하실 수 있습니다. 이에 관한 자세한 사항은 두통 FREE 콜센터로 문의 주시기 바랍니다.

신청 서류 접수 후 최대 14일 내에 환급이 이뤄집니다.

PP-MG-KR-0116